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thh

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21

28.09.2018, 20:11

Was ich mir gut vorstellen kann ist, dass die Ropivacain-Beutel zusammen mit den NaCl-Beuteln auf einem Visitenwagen lagen (was eventuell nicht üblich ist) und die Pflegekraft dann in der Halbdämmerung die Beutel nicht mehr hat unterscheiden können


Das entspricht jedenfalls nicht den berichteten Fakten.

Demnach befanden sich die NaCl-Glasflaschen mit blauem Verschluss in einem Schrank in großer Anzahl (> 4.000 Stück), die Ropivacain-Beutel mit rotem Verschluss in einem Rollwagen in einem anderen Raum in kleiner Anzahl (< 100 Stück), zudem versehen mit einem Warnhinweis.

Die Verwechslung einer Glasflasche in einem großen Schrank mit zigtausend Glasflaschen, die schon immer dort gelagert wurden, um Arzneimittel beizumischen, mit einem (gekennzeichneten) Beutel aus einem Rollwagen in einem anderen Raum (wobei auch noch erklärt wurde, auf der Pflegegruppe werde Beuteln nie etwas beigemischt), lässt sich weder mit Halbdämmerung noch mit Ablenkung noch mit sonst etwas erklären oder entschuldigen. Das ist ein gravierendes und schlechthin nicht erklärbares Versagen, das sich mit vertretbarem Aufwand nur schwer verhindern lässt. (Das setzt natürlich voraus, dass die Darstellung der Klinik zutrifft; ich habe sie aber bisher nicht bestritten gesehen.)

Die organisatorischen Möglichkeiten - Flasche, blau, Schrank mit großer Menge / Beutel, rot, Wagen mit kleiner Menge - zur Vermeidung von Verwechslungen scheinen mir ausreichend zu sein. Wer nun noch fordert, dass man für jede Anwendung einen anderen Konnektor verwenden müsse, müsste konsequenterweise auch fordern, dass jede Medikamentengruppe Ampullen bekommt, die nur noch auf bestimmte Spritzen passen (oder überall ein verpflichtendes Vier-Augen-System einführen). Denn wer Glasflaschen mit Beuteln verwechselt, verwechselt auch Ampullen mit Ampullen.

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Maverick83 (01.10.2018)

bodo#3

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22

29.09.2018, 00:53

Wer nun noch fordert, dass man für jede Anwendung einen anderen Konnektor verwenden müsse, müsste konsequenterweise auch fordern, dass jede Medikamentengruppe Ampullen bekommt, die nur noch auf bestimmte Spritzen passen

Eben nicht: dies muss schon risikoadaptiert geschehen, wie eben bei enteralen und parenteralen Systemen. Dass bei Lokalanästhetika ebenfalls ein nicht zu verachtendes Risiko besteht, zeigt dieser Fall auf tragische Art und Weise.

Noch eine Mutmaßung zum Fall: alle reden von einer Verwechselung mit NaCl-Glasdurchstechampullen. Da ist eine akzidentielle Verwechselung tatsächlich unwahrscheinlich. Eine Verwechselung mit anderen Medikamenten in ähnlichen Infusionsbeuteln, wie z.B. (und dies sind Beispiele die mir ad hoc aus meinem Alltag einfallen) Paracetamol, Linezolid oder Fluconazol halte ich für nicht unwahrscheinlich.

MarkusB

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23

29.09.2018, 17:06

Zitat

Wer nun noch fordert, dass man für jede Anwendung einen anderen Konnektor verwenden müsse, müsste konsequenterweise auch fordern, dass jede Medikamentengruppe Ampullen bekommt, die nur noch auf bestimmte Spritzen passen (oder überall ein verpflichtendes Vier-Augen-System einführen). Denn wer Glasflaschen mit Beuteln verwechselt, verwechselt auch Ampullen mit Ampullen.


Hier geht es weniger um falsches Medikament, sondern um falscher Applikationsweg.
Der aktuell hier diskutierte Fall ist meines Wissens das erste Mal, dass tatsächlich das Ropivacain irrtümlich als Trägerlösung genommen wurde, in den CIRS-Datenbanken finden sich dagegen mehrere Fälle, in denen Lokalanästhetika zwar dem korrekten Patienten verabreicht wurden, jedoch der Applikationsweg (i.v. statt epidural/perineural) verwechselt wurde
(Also ein ähnlicher wie der Vorfall von 2011, wo ein oraler Antibiotika-Saft, der über eine Magensonde gegeben werden sollte in ein "normale" Spritze aufgezogen wurde und dann i.v. verabreicht wurde und ein Kind starb)
Eine strikte Trennung von Konnektoren, Systemen und Spritzen für verschiedene Applikationswege (i.V., Sonden zum Gastrointestinaltrakt, Regionalanästhesien, Sonden/Drainagen) lassen sich technisch relativ einfach durch nicht mehr passende Konnektionsstellen und verschiedene Farben ausschließen und solche Verwechslungen sind relativ häufig und oft auch mit schwerwiegenden Konsequenzen.

In diesem Fall hätte die Trennung von Konnektoren zwar nicht direkt (Auswahl des falschen Medikamentes) sondern zufälligerweise indirekt (weil das falsch ausgewählte Medikament für einen anderen Applikationsweg vorgesehen ist) die Applikation verhindert. Hätte sie aber statt Ropivacain eine andere für i.v. geeignete Infusionsflasche gewählt (auch gelegentlich verwechselt - NaCl und KCl, allerdings verwenden die meisten Einrichtungen mittlerweile gefärbtes KCl) wäre der Fehler natürlich nicht zu verhindern gewesen - Wege um so etwas zu verhindern sind deutlich aufwendiger (entweder doppelte Personalbesetzung für medikamentenbezogene Tätigkeiten oder technische Sicherungssysteme wie Handscanner, bei denen Patientenarmband und Ampulle gescannt werden muss und dann ein Abgleich mit der elektronischen Anordnung vorgenommen wird und es dann ein elektronisches Feedback gibt.

https://www.dgai.de/aktuelles/385-umstel…so-80369-6.html

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