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41

03.10.2013, 20:44

Hört sich sinnvoll an, wird vielleicht auch irgendwo so gemacht, ist aber sicherlich nicht die Regel. Im Gegenteil: oft bitte ich als Notarzt den niedergelassenen Kollegen, den Patienten schon mal im Krankenhaus anzumelden.

42

03.10.2013, 20:50

Wobei ich bei Allgemeinmedizinern oder Internisten hier in Deutschland eher weniger Sorge wegen der korrekten EKG-Interpretation habe. Die haben oft Vor-EKG's und kennen den Patienten ganz gut. Möglicherweise führt die gute Ausbildung nicht zu einer zwingenden Notwendigkeit eines solchen Verfahrens. Ich weiß ja nicht, wie die hausärztliche Versorgung in der Schweiz aussieht oder was die Kardiologen für Erfahrungen mit den Landärzten haben. Hier würde ich mir eher Sorgen um den Notarzt machen. Mich selber eingeschlossen, ich bin mir auch nicht immer sicher.

securo

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43

03.10.2013, 21:06

Ich glaube, es geht viel mehr darum, sich ein umfassenderes Bild zu verschaffen, es ist vermutlich weniger ein Misstrauen, als ein "Komplettieren". Die peripheren Kliniken verfahren ebenso, wenn sie einen Patienten mit v.a. ACS haben.
Ausserhalb der Arztpraxis/Klinik ist die Telemetrie zwischenzeitlich recht üblich geworden - egal ob mit oder ohne Notarzt.
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44

03.10.2013, 21:11

Wäre mal interessant zu wissen, ob dieses Verfahren im Falles des Herzinfarktes nachweisliche Vorteile gegenüber dem hier üblichen Verfahren mit "weniger Kommunikation" hat. Den Rettungsdienst mal außen vor gelassen.

Karsten

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45

03.10.2013, 21:52

Einige der Probleme, die hier geschildert werden, lassen sich idR mit einem Telefon aus der Welt schaffen.
Wir haben ein Haus am Ort, das MTS anwendet.
Das ist bei denen richtig gut. Und dritter haben vor Ort das beste Pflegepersonal.

securo

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46

04.10.2013, 10:18

Wäre mal interessant zu wissen, ob dieses Verfahren im Falles des Herzinfarktes nachweisliche Vorteile gegenüber dem hier üblichen Verfahren mit "weniger Kommunikation" hat.


Ob es einen nachweislichen, generellen Nutzen für den Patienten hat, kann ich nicht sagen, Einzelfälle reichen hier sicherlich nicht aus, um eine valide Zahlenbasis zu erstellen.

Wobei mich letztens, auf der Anfahrt in eine Hausarztpraxis, die Cardiologie bereits angerufen hat, wir sollten auf keinen Fall auf den Hausarzt hören, es wäre kein "subakutes Geschehen", sondern ein schwerster STEMI und bitte die entsprechende Behandlung einleiten.

Geschätzt wird jedoch, dass der Cardiologe, resp. der Arzt der Notaufnahme entscheiden kann, ob es sich um eine akutes cardiales Ereignis handelt, oder eher nicht. Damit kann entschieden werden, ob der Patient direkt ins Coro geht oder nicht. Bei entsprechendem FAX oder Telemetrie wird entschieden, ob ein "nicht-notfallmässiges" Coro begonnen wird, oder ob der Raum freigehalten wird. Ebenso ermöglicht es dem Arzt die Entscheidung, ob der Patient in den Schockraum kommen wird, oder ob eine normale Koje ausreicht. Selbstverständlich nicht nur auf Grund des EKG, sondern auch auf Grund der Vitalparameter.

Ich schätze mal, dass der Hauptnutzen im Bereich der Koordination liegt.
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47

04.10.2013, 10:26

Möglich.

Wobei ich Dein Fallbeispiel nicht nachvollziehen kann. Präklinisch differenziere ich nicht zwischen den verschiedenen Formen eines ACS. Schon gar nicht, wenn ich entsprechende EKG-Veränderungen feststelle.

Ribosom

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48

04.10.2013, 12:11

@Ani:
Ist es wirklich sinnvoll die Aufnahme aufzusuchen? Außer einer Blutentnahme (in Verbindung mit POC-Analyse) und ggf. ein kardiales Sono sehe ich keine Vorteile und in der Regel nur Verzögerung im Ablauf. Die oben genannten Schritte kann man auch direkt im Herzkatheter-Labor durchführen.

Hier sehe ich wirklich den Vorteil einer Telemetrie, weil dem Befund des NA bzw. dem präklinisch geschriebenen EKG so häufig nicht getraut wird. Außerdem kann das rettungsdienstliche Personal nochmals einen Fachmann zurate ziehen, da es ja auch immer wieder Notärzte gibt, die einen STEMI nicht erkennen (können).
Was ist eine POC-Analyse?
Es werden vor Ort viele Dinge übersehen, z.B. ist es keineswegs sinnvoll, einen Pflegefall primär zum Katheter zu fahren. Ein Patient, der keiner Kommunikation mehr mächtig ist, wird ohne weitere Unterlagen (Betreuung, Telefonnummern etc) in der Notaufnahme abgeladen. Die Entscheidung für/wieder eine invasive Therapie hätte aber grundsätzlich vor Ort bereits von einem erfahrenem Notarzt gefällt werden können.

Genauso wenig Sinn macht es, einen Hochrisikopatienten trotz fehlender EKG-Veränderungen an ein Haus ohne Katheter zu fahren, auch wenn es nach den Leitlinien vertretbar wäre.

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joe-gando (04.10.2013)

securo

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49

04.10.2013, 12:36

Wobei ich Dein Fallbeispiel nicht nachvollziehen kann. Präklinisch differenziere ich nicht zwischen den verschiedenen Formen eines ACS.


Gemeldet (sowohl bei uns, wie im Spital) war kein ACS, sondern "Reduktion des Allgemeinzustandes, subakut" als Krankentransport. Der Patient zeigte nach aussen hin keine Zeichen für ein ACS, war komplett schmerzfrei und hat uns vor der Praxis stehend erwartet. Da würde man nicht sofort nach dem 12-Kanal greifen.
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50

04.10.2013, 13:42

Verbunden mit dem EKG (ich gehe davon aus, es ist von Euch und dem Praxis-Arzt gesehen worden) würde ich durchaus von einem ACS ausgehen. Anhand des Falles erschließen sich mir auch weiterhin nicht die Vorteile diese Procederes.

Ich denke, man kann zusammenfassend sagen: entscheidend ist die schnelle und vor allem richtige Diagnose, sowie die richtige Indikationsstellung zur PCI oder Lyse. Im weiteren Verlauf eine entsprechend zügige Durchführung. Wie man diesen Weg beschreitet, dürfte vielen Faktoren geschuldet sein (regionale Strukturen des Rettungsdienstes und der medizinischen Versorgung, Systemabläufe im Krankenhaus, Personalvorhaltung etc.).
Generell zu sagen, der Weg über eine Notaufnahme/Schockraum/CPU ist der falsche halte ich für nicht gerechtfertigt und es vermittelt möglicherweise ein falsches Bild von den Notwendigkeiten und Möglichkeiten einer klinischen Versorgung.

securo

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51

04.10.2013, 14:58

Zitat


Generell zu sagen, der Weg über eine Notaufnahme/Schockraum/CPU ist der falsche halte ich für nicht gerechtfertigt und es vermittelt möglicherweise ein falsches Bild von den Notwendigkeiten und Möglichkeiten einer klinischen Versorgung.


Das hätte ich auch nie behauptet.
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52

04.10.2013, 15:23

Du kannst ganz beruhigt sein... :-)

Was bei uns leider immer noch nicht regelhaft funktioniert ist die Umgehung der Notaufnahme bei (ärztlich) gesichertem STEMI.

M1k3

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53

04.10.2013, 18:00

- Ich kenne Häuser wo die STEMI Anmeldung zum Durchfahren ins HKL führt.

- Wenn der NA das EKG nicht richtig befunden kann, wirds Zeit das er es lernt. Da aber die Rettungsstelle wo ich dann noch mal das EKG schreiben kann auch mit einem Arzt besetzt ist, der genauso gut befunden kann wie der präklinische Kollege, hab ich wenig von weiteren EKGs. Befunden tun es ähnlich ausgebildete und erfahrene Ärzte in WB.

- Eine kritische TAA kommt nicht immer per Definition auf die ITS. Es gibt Häuser die sowas super in der NA bedienen können. (Eine kritische TAA mit RD ins KH bringen, da ist aber schon vorher gehörig was schief gegangen).

- Unabhängig vom neuen Facharzt, eine richtige Triagierung findet in keinem Haus statt das ich anfahre. Auch wenn alle mit Farben spielen und Dringlichkeit daran fest machen.

- Nachts finde ich selten einen Facharzt in 3 der 4 häufig angefahrenen Häuser. Wie oft der nun angerufen wird, um ein EKG zu befunden kann ich nicht beurteilen. Oft passiert es aber wohl nicht, sagen mir die Fachärzte. Was ich aus einem Haus als Lösung ganz nett find: Die direkt über der Rst. liegende ITS bietet gerne mal schnell Rat, ganz unkompliziert auf menschlicher Ebene, da sind von den zwei Ärzten immerhin immer einer mit Facharzt-Niveau. (Nein, kein Facharzt).

@ Karsten. MTS "haben" und MTS richtig machen, sind zwei paar Schuhe. Redest du zufällig von dem Haus die auch zur DGU Zertifizierung den C Bogen in die NA schieben? ;)
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54

04.10.2013, 18:15

Da aber die Rettungsstelle wo ich dann noch mal das EKG schreiben kann auch mit einem Arzt besetzt ist, der genauso gut befunden kann wie der präklinische Kollege, hab ich wenig von weiteren EKGs.


Du nicht, aber der Patient. Und Du kannst Dir sicher sein, daß der Kardiologe, der in die Leiste oder in den Unterarm sticht sich das EKG vorher auch noch mal ansehen wird. Jeder Arzt, der einen Patienten übernimmt, hat sich selber ein Bild von ihm zu machen. Das vermeidet Fehler. Ich überprüfe auch jedes Mal bei einem Patienten, den ich im Schockraum oder im Hubschrauber übernehme, die Tubuslage. Auch wenn ich den Notarzt persönlich als Fachkollegen kenne. Auch erfahrene Kollegen (mich eingeschlossen) machen Fehler.

Ich finde, Du bist ziemlich überheblich in Deinen Postings. Bei mäßigem Hintergrundwissen. Rettungsassistenten wie Du verursachen bei mir immer ein wenig Unbehagen. Ich hoffe, daß Du in der Realität anders bist.

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Blinky

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55

04.10.2013, 18:50

Und Du kannst Dir sicher sein, daß der Kardiologe, der in die Leiste oder in den Unterarm sticht sich das EKG vorher auch noch mal ansehen wird.

Zumindest hinsichtlich des Kardiologen hat M1k3 doch nichts Gegenteiliges behauptet. :unknown:
Er schrieb nur dass er Kliniken kennt, wo Patienten mit V.a. STEMI direkt in's Herzkatheterlabor gebracht werden.
Und von der Sorte kenne ich ebenfalls mindestens 2.
Das sich der die Koronarangiographie durchführende Arzt sowohl das EKG nochmals anschaut, als auch mit dem Patienten spricht und ihn kurz über das geplante Vorgehen aufklärt bleibt davon ja erstmal unberührt.
Auch ist selbstverständlich dein kardiologischer Kollege derjenige, der letztlich die Indikation zur Koronarangiographie stellt.

Ob dieses Vorgehen aus medizinischer, ökonomischer, Patienten oder sonstiger sinnvoll ist oder nicht, weiß ich nicht. Die Beantwortung dieser Frage liegt auch nicht in meiner Gehaltsklasse.

Der forumseigene kardiologische Chefarzt äußerte sich zu der Thematik übrigens mal wie folgt:

Ähnlich beim ACS: Die Behandlungsstrategie muss beim medizinischen Erstkontakt entschieden werden. Also: STEMI sofort in die PCI-Klinik (mit Voranmeldung, ich schreibe dann kein neues EKG mehr, der Pat. geht direkt von der RTW-Trage auf den Kathetertisch ohne Parken auf der Notaufnahme oder Intensiv), wir haben nur 2 Stunden vom Erstkontakt bis zum Ballon im Kranzgefäß!

Möglicherweise hat sich seine Meinung/ sein Vorgehen in der Zwischenzeit aber auch geändert. :unknown:

56

04.10.2013, 19:05

Zumindest hinsichtlich des Kardiologen hat M1k3 doch nichts Gegenteiliges behauptet.


Ich weiß. Ich wollte im Fall von M1k3 nur noch mal einen Blick auf den klassischen und durchaus sinnvollen Weg der ärztlichen Rettungskette werfen: Notarzt -> Fachkollege (internistischer Dienst) -> Operateur. Aber ich glaube, wir verlieren uns zunehmend in Details einzelner Aussagen oder (Fall-) Beispiele. Das, was ich zu dem Thema sagen wollte, ist eigentlich schon lange gesagt.

M1k3

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57

04.10.2013, 19:53

Da aber die Rettungsstelle wo ich dann noch mal das EKG schreiben kann auch mit einem Arzt besetzt ist, der genauso gut befunden kann wie der präklinische Kollege, hab ich wenig von weiteren EKGs.


Du nicht, aber der Patient. Und Du kannst Dir sicher sein, daß der Kardiologe, der in die Leiste oder in den Unterarm sticht sich das EKG vorher auch noch mal ansehen wird. Jeder Arzt, der einen Patienten übernimmt, hat sich selber ein Bild von ihm zu machen. Das vermeidet Fehler. Ich überprüfe auch jedes Mal bei einem Patienten, den ich im Schockraum oder im Hubschrauber übernehme, die Tubuslage. Auch wenn ich den Notarzt persönlich als Fachkollegen kenne. Auch erfahrene Kollegen (mich eingeschlossen) machen Fehler.

Ich finde, Du bist ziemlich überheblich in Deinen Postings. Bei mäßigem Hintergrundwissen. Rettungsassistenten wie Du verursachen bei mir immer ein wenig Unbehagen. Ich hoffe, daß Du in der Realität anders bist.
Überheblich gegenüber wem? Das wäre nicht Ziel meiner Postings.

Ich begrüße das der Kardiologe das EKG anguckt. Ich wollte mit meinem Absatz deutlich machen das es wenig unterschied macht, ob der Notarzt das EKG befundet, oder sein Kollege in der Rst., beide sind oftmals Assistenzärzte, vielleicht ist der Notarzt sogar eher fit.

Mir geht es hier nicht um Ärzte-Bashing, und nirgends findest du bisher ein Plädoyer für den neuen Facharzt oder für die Übernahme von Rst. durch NFS o.Ä. (außer von dir und Faki ;) ). Aber in meiner Realität erkenne ich eben nicht den Benefit einen Zwischenstop in der Rst. zu machen. Der Kardiologe kann ja den Pat. und das EKG auf dem Tisch in Augenschein nehmen. Aber das ein dritter Arzt sich den nun auch anguckt, und dann entscheidet anhand des EKGs "Ja, der darf weiter ins HKL", da erkenne ich keinen Mehrwert. Der Arzt in der Rst. ist eben außerhalb der Geschäftszeiten (grade Nachts) selten fitter als der NA im EKG befunden. Eine Filter-Funktion hat er also nicht.

Sparen kann das Haus doch nur, wenn das HKL erst aktiviert wird, wenn der Rst. Arzt sagt "isn STEMI". Dadurch entsteht aber grade Nachts eine ordentliche Verzögerung. So fährt man Nachts in einem Haus die STEMIs auf die Cardio-ITS, bis etwa 1 Stunde später das HKL bereit ist.

Vielleicht sind das Probleme die so nur lokal bei mir bestehen, und du darum deinen Kopf schüttelst Ani. Das kann ich nicht beurteilen, aber es sind Probleme die mir auffallen, und wo eine bessere Lösung im Sinne des Patienten wäre, finde ich.
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Karsten

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58

04.10.2013, 21:56

Alle unsere Häuser lassen den Patienten bei STEMI direkt ins HKL fahren.
Dort Begutachtung durch den Kardiologen, während dessen Umlagerung und bereit machen.
Ich konnte dabei noch nie Probleme beobachten.

Karsten

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59

04.10.2013, 22:01

Zum C Bogen, konnte ich noch nicht beobachten. Die Radiologie ist nicht weit weg und die Schockräume haben immer welche da.

joe-gando

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60

04.10.2013, 23:23

Mike - hast du irgendein Assistenzarbeit-Trauma, über das du reden magst :drinks: ?

Wir müssen doch erst mal schauen dass wir 1-A-Notfallsanitäter mit mindestens 5 Jahren Berufserfahrung auf jedem RTW haben, dann können wir uns um die Strukturen im KH kümmern...

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